지난 2009년 46세의 나이에 복부통증으로 돌기 하나를 제거하는 수술을 한 어느 여인이 2013년까지도 자신의 암에 대한 진단을 받지 못하고, 진단 이후에는 너무 치료가 늦어져 결국 사망에 이르고야 말았습니다.

사과 명령의 주요 원인으로 기초 병증에 대한 대응 실패, 즉 시스템의 실패를 들어 그 가족들에게 서면으로 사과 할 것을 지시 했습니다.

2009년과 2012년에 걸친 GP와 와이카토 DHB간의 검사 요청과 검사에도 불구하고 14개월 이상을 검사지체와 연기로 악화 되고 그마저 다른 의사에게 진료를 받았고 암에 대한 진단은 되어 지지 않았었습니다.

결국 다른 의사에 의해 암 진단을 받았지만 병증이 깊어 많이 전이가 되어 있었으며 예후가 좋지 않은 상태가 되어 사망에 이르게 되었습니다.